Azoospermi tanısı tek başına biyolojik babalık şansının kaybedildiği anlamına gelmez. Mikrodisseksiyon TESE (mikro-TESE), Op. Dr. Niyazi Umut Özdemir'in mikrocerrahi yaklaşımı ve deneyimli embriyoloji koordinasyonu ile hastaların yaklaşık yarısına biyolojik baba olma fırsatı sunar.
İnfertil erkeklerin %10-15'inde, genel erkek nüfusunun %1'inde görülen, doğru sınıflama ve tedavi ile büyük ölçüde aşılabilen bir tablodur.
Azoospermi, en az iki ayrı semen örneğinde santrifüj sonrası yapılan mikroskobik incelemede sperm hücresinin tespit edilememesi olarak tanımlanır. Dünya Sağlık Örgütü 2021 (6. baskı) Manuel'ine göre tanı; ejakulatın 15 dakika boyunca 3000 g'de santrifüj edilmesi ve pelletin tüm yüzeyinde iki uzman embriyolog tarafından sperm görülememesi ile konulur.
Modern yardımcı üreme teknikleri ve özellikle mikrodisseksiyon TESE, daha önce biyolojik baba olamayacağı düşünülen pek çok hastaya yeni bir umut kapısı aralamıştır. Tedavi yaklaşımı tamamen farklı olan iki ana grup vardır: obstrüktif (OA) ve non-obstrüktif (NOA) azoospermi.
Doğru sınıflama gereksiz cerrahi girişimleri önler, başarı oranını artırır ve hasta beklentilerini gerçekçi düzeyde tutar.
Spermatogenez normaldir; ancak spermlerin ejakulata ulaşmasını engelleyen mekanik bir tıkanıklık vardır. Testis hacmi normal (>15 mL), FSH normal (genellikle <7.6 IU/L), epididim doluluğu palpe edilebilir.
Spermatogenez tamamen veya kısmen başarısızdır. Testis hacmi azalmıştır (<15 mL), FSH yüksektir (>7.6 IU/L). Histopatolojide farklı paternler görülür ve mikro-TESE altın standarttır.
Pretestiküler, testiküler ve posttestiküler nedenler farklı tanı ve tedavi yaklaşımları gerektirir.
EAU 2026 kılavuzuna göre azoospermi değerlendirmesi aşamalı olmalı; gereksiz testlerden kaçınılmalı, yönlendirici bulgular kullanılmalıdır.
Çocukluk dönemi (kriptorşidizm, herni), pubertal gelişim, cinsel öykü, sistemik hastalıklar, ilaç ve madde kullanımı, aile öyküsü, çevresel maruziyet sorgulanır. Orşidometre ile testis hacmi, vas deferens palpasyonu, varikosel ve sekonder cinsiyet özellikleri değerlendirilir.
En az 4 hafta arayla iki ayrı örnek alınır. Pellet analizi (santrifüj sonrası) atlanmaz; aksi takdirde kriptozoospermi gözden kaçabilir. Hacim, pH, fruktoz değerlendirmesi obstrüksiyona yönlendirir.
FSH, LH, total testosteron, östradiol ve prolaktin minimum düzeyde istenir. Klinik şüphede SHBG, TSH, AMH, inhibin B eklenir. Hormon profili OA-NOA ayrımında ve hipogonadotropik hastaların tedavi edilebilir olup olmadığını anlamada belirleyicidir.
Tüm NOA hastalarında karyotip, sperm konsantrasyonu <5 milyon/mL veya azoospermide Y-kromozom mikrodelesyonu, CBAVD şüphesinde CFTR analizi önerilir. AZF durumu mikro-TESE başarısını öngörmede kritiktir.
Skrotal Doppler USG tüm hastalarda standart hale gelmiştir. Düşük hacim + asit pH + fruktoz negatif kombinasyonunda transrektal USG (TRUS), hipogonadotropik durumda hipofiz MR yapılır. Azoospermik hastalarda testis tümörü riski 20 kat artmıştır.
1999'da Peter N. Schlegel tarafından tanımlanan mikro-TESE, klasik biyopsiye göre çok daha hassas ve dokuyu koruyan bir tekniktir.
Spermatogenez fokal alanları 1-2 mm boyutunda olabilir. Operasyon mikroskobu altında 15-25× büyütmede geniş, opak, beyazımsı tübüller seçildiğinden klasik biyopsinin atladığı bölgeler tespit edilir.
Konvansiyonel TESE'ye göre çıkarılan toplam doku ortalama 3-10 mg ile sınırlıdır. Bu, testosteron eksenini ve testis fonksiyonlarını uzun vadede korur.
Damar koruyucu disseksiyon sayesinde testis dolaşımı korunur; hematom ve atrofi riski azalır. Postoperatif testosteron düşmesi geçici ve daha sınırlıdır.
Operasyon, eşin yumurta toplama günü ile senkronize planlanır. Embriyolog mikroskop altında alınan tübüllerde sperm aradıkça cerrahi yönlendirilir; sperm bulunduğunda sonlandırılır.
Tek taraflı 1-2 saat, bilateral 2-4 saat süren bu mikrocerrahi işlem, embriyoloji ekibi ile eş zamanlı yürütülür.
Çift onamı, eksojen testosteron varsa en az 6 ay önce kesilmesi, sigara/alkol kesimi (4 hafta), antioksidan başlanması, kan testleri ve antibiyotik profilaksisi (sefazolin 1 g IV).
Genel, spinal anestezi veya kordon bloğu + sedasyon seçilebilir. Supin pozisyon, povidon iyot ile saha hazırlığı ve steril örtüm.
Median raphe boyunca veya bilateral hemiskrotal yaklaşımla 3-4 cm insizyon. Tunika vaginalis açılır, testis dışarı alınır.
6-8× büyütme ile damarsız bölgede ekvatoryal düzlemde geniş insizyon (3-5 cm). Testisin neredeyse tamamı eksplorasyona açılır.
Mikroskop büyütmesi 15-25×'e çıkarılır. Geniş, opak, beyazımsı, kıvrımlı tübüller spermatogenez içerir; ince, şeffaf, gri tübüller içermez.
Mikro-makas ile farklı bölgelerden (üst pol, alt pol, mediastinum) örnekler alınır. Ortalama 3-10 mg doku.
Alınan tübüller hemen embriyoloğa iletilir, 200-400× büyütmede sperm aranır. Sperm bulunduğunda cerrahi sonlandırılır.
Bir tarafta sperm bulunmazsa karşı testise geçilir; karar klinik bulgular ve tübül morfolojisi rehberliğinde verilir.
Mikro-bipolar koter ile damar koruyucu hemostaz. Tunika albuginea 5-0 monoflament absorbabl sütür ile, dartos 3-0, cilt 4-0 absorbabl ile kapatılır.
Skrotal destekleyici, 24 saat soğuk uygulama. Antibiyotik 5 gün, NSAID analjezi. 1 hafta yatak istirahati ve egzersiz kısıtlaması, 2 hafta cinsel perhiz.
Meta-analizlerden derlenen, EAU 2026 ve AUA/ASRM 2026 kılavuzlarında raporlanan başarı oranları.
| Sperm Elde Etme Tekniği | Yer | Endikasyon | SRR |
|---|---|---|---|
| PESA | Epididim | OA | %65-90 |
| MESA | Epididim | OA (özellikle CBAVD) | %85-100 |
| TESA | Testis | OA, NOA (sınırlı) | OA: ~%80 / NOA: ~%10-30 |
| c-TESE | Testis | OA, NOA | OA: ~%95 / NOA: %20-45 |
| Mikro-TESE | Testis | NOA — Altın Standart | NOA: %40-65 |
Şeffaf bilgilendirme; başarıyı abartmadan ve umutsuzluk yaratmadan, gerçekçi beklenti oluşturmanın temelidir.
Genetik durumlar ve kanser sonrası azoospermide farklı stratejiler ve danışmanlık gerekir.
Canlı doğan erkeklerde 1/600 sıklığında. Mikro-TESE ile sperm bulma %40-50, ICSI sonrası canlı doğum %20-30. 35 yaş altında SRR %50-60'a çıkar; ileri yaşta belirgin düşer. Operasyon öncesi hCG/aromataz inhibitörü ile testosteron yükseltilmesi başarıyı artırabilir. Doğan bebeklerde 47,XXY oranı düşüktür.
AZFa tam delesyonu (Sertoli Cell Only) ve AZFb tam delesyonu (maturasyon arresti) olan hastalarda SRR <%5'tir; mikro-TESE genelde önerilmez ve donör sperm seçeneği önceliklidir. AZFc (b2/b4) delesyonunda ise SRR %50-70'tir; ancak doğacak erkek çocuklara delesyon aktarılır. Genetik danışmanlık zorunludur.
Kemoterapi (siklofosfamid, prokarbazin) ve pelvik radyoterapi spermatogenezi ciddi etkiler. Mikro-TESE bu hastalarda da denenebilir; tedaviden en az 2 yıl sonra önerilir, SRR %30-50 arasındadır. Onkofertilite kapsamında, kanser tanısı konan tüm pubertal erkeklere tedavi öncesi sperm kriyoprezervasyonu sunulmalıdır.
Azoospermi tanısı, mikro-TESE süreci ve sonuçlarına dair açık, hasta dostu yanıtlar.
Mikrocerrahi deneyim, yardımcı üreme teknikleri koordinasyonu ve hasta odaklı yaklaşım.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi · Türk Üroloji Yeterlik Kurulu Sertifikalı · UZ Clinic Kurucu Hekim